Metastatik Meme Kanserinde Farkı Kapatmak
Klinisyenler, hasta hakları savunucuları, araştırmacılar ve psikolojik destek profesyonelleri her 2 yılda bir Lizbonda düzenlenen ileri evre meme kanseri konferansında bir araya geliyor. Konferansın amacı önemli sorunları tesbit edip, yapılması gerekenler konusunda ortak görüş oluşturmak ve yaptırım sağlayacak politik güç oluşturmak. ABC3 konferansı 2015te yapıldı ve ESO ve ESMO işbirliğiyle uluslararası metastatik meme kanseri tedavi kılavuzları yayınlandı. Yakın zamana kadar onkologların metastatik meme kanserinin tedavisi çok kompleks ve bireyseldir, bu konuda kılavuzlar oluşturulması mümkün değil dediğini düşünürsek bu büyük bir başarı.
ABC konferansının bir özelliği hasta savunucularınında sağlık personeli ile eşit olarak temsil edilmesi ve kılavuzda belirlenen maddeler için sağlık personeli ile birlikte oylamaya katılması.
Konferansın açılış konuşmasını yapan oturum başkan Dr. Fatima Cardoso, bu konuda çabaların henüz 10 yıllık bir geçmişi olduğunu ve ilk çalışmaların metastatik meme kanseri hastalarının ne kadar izole ve yalnız bıraklımış olduğunu gösteren anketlerle başladığına değindi.
Konferansta sunumu yapılan Pfizer firmasının düzenlediği Global Durum raporunda değinilen maddeler:
Sağlık personeli için iletişim eğitimi ve hastaların karar mekanizmasına katılımı gerekliliği. Ayrıca Dr. Cardoso hastalarla palyatif destek konularının konuşulmasının önemine değindi. ABC kılavuzunun önergesi bu konuşmanın erken yapılması yönünde ama %65 vakada bu konuşma çok geç gerçekleşiyor.
Ayrıca yeniliklerin yavaşladığı ve bu sağ kalım oranlarında duraksama olarak yansıdığına değinildi.
Yenilikler
İlerlemeler transtuzumab ve pertuzumab ikili blokajı (perjeta) ve TDM1 (Kadcyla) ilaçları.
ER+ hormon pozitif kişilerde palbociclib (Ibrance) tümör büyümesinde görevli bazı enzimleri inhibe ediyor, henüz sadece Amerikada onaylı. Ancak pek çok ilaç gibi henüz bu ilaçtan kim yararlanacak biyomarker testi yok. Üçlü negatif metastatik meme kanserinde önemli bir gelişme yok.
Onkologlar için en büyük zorluk, metastatik meme kanserinin farklı tedavilerinde ‘’optimal ilaç (ajan) sıralaması’’ konusunda çalışma eksikliği. Dr. Cardoso çalışmaların ilaç sıralamasını önce bir şekilde ardından tam tersi sıralamayla test edilmesi gerektiğini belirtti. Ancak regülatörler ve ilaç şirketleri çapraz geçişli çalışmalara (cross over) yanaşmıyor çünkü bu çalışmalar pozitif sonuç şansını düşürüyor. ‘’Metastatik meme kanserinde öğrenmemiz gereken elimizdeki ilaca yeni bir ilaç (ajanı) eklemenin katma değeri var mı ve en iyi nasıl eklenmeli?, bu konuda otoriteleri yanımıza almamız lazım’’ diyor Dr Cardoso.
Diğer bir konu ilaçların Faz 2 de erken onayı çünkü bazen Faz 3 te onay alınamıyor. Bu konuda ESMO Klinik Yarar Miktarı Ölçeği veya ASCO Değer Taslağı bu tedavileri değerlendirmede kullanılmalı.
Bir diğer konu palyatif yorgunluk, nötropeni ve nefes darlığı (dispeni) gibi semptomların yönetiminde hastaya destek verilmesi. Kılavuzdaki ideal öneriler ve pratikteki uygulamar arasındaki farkı kapatmak en büyük sorun. Bu kılavuzları tüm dünyada tanıtacak elçiler lazım. Örneğin Almanyada bu kılavuzlar incelenip eklemeler yapıldı ama bazı gelişmemiş ülkeler için hali hazırdaki bazı maddelerin bile uygulanması zor. Örneğin palyatif bakım, yeni hedef tedavilere ulaşım, tüm dünyada ve Avrupada multi disipliner özel meme kanseri tedavi merkezi üniteleri kurulmalı. Romanyada cihaz eksikliği nedeniyle radyoterapiye ulaşım sorunlu bu da koruyucu cerrahi yerine mastektomi oranını artırıyor. Bazı ülkelerde tamoksifen gibi temel tedavi ilaçları bulunamıyor. Romanya gibi kılavuzların hedeflediği amaçların gerçekte yaşananlardan oldukça uzak olduğu ülkelerde kılavuzlar yerel ihtiyaç ve duruma göre adapte edilmeli.
Özet
Klinik çalışmalar cevaplanmamış sorulara yönelmeli ve onaylanmış ilaçların sonraki performansı hakkında bilgi sağlamak için devam etmeli.
ESMO Magnitude Klinik Yarar ve ASCO Değer Framework gibi objektif ölçeklerle yarar değerlendirilmeli.
Ücra bölgelerde yaşayan hastalar için telemedisin seçeneği değerlendirilmeli.
Hastaların rapor ettiği sonuçlara (Patient Reported Outcome) klinik pratikte önem verilmeli bunlar Ipad üzerinden doldurulacak vb. şekilde kolay olmalı.
Survivorship sorunları dikkate alınmalı hasta istiyorsa çalışabilmeli, stabil hastalıkta meme rekonstrüksiyonu seçeneği olmalı.
HER2 hastalıkta tedavinin optimal süresi bilinmiyor ama birkaç yıl remisyon sonrası tedaviyi durdurmak bazı hastalar için günedeme gelebilir. Pertuzumab verilmemişse ilk basamak tedavi vinorelbin veya taksanla transtuzumab kombinasyonu ve daha ileri basamaklarda transtuzumab farklı kemo ajanlarıyla kombine verilmesi olabilir. Transtuzumab ve pertuzumab ikili blokajıyla kullanılacak kemoterapiler paklitaskel ve vinorelbindir.
Aromataz inhibitöre palbociclib ilk basamakta hormon pozitif hastalarda eklenmesi pozitif sonuç verdi ama tavsiye için Faz 3 sonuçları beklememiz lazım. [Faz 3 sonuçları Haziran 2016 ASCO Kongresinde yayınlandı.] Palbociclib ve fulvestran ilk basamak sonrası için seçenek olabilir çalışmanın sonuçları bekleniyor.
BRCA olmayan üçlü negatif hastalıkta kemoterapi uygulanmalı ve BRCA durumuna bakılmaksızın daha önce taksan veya taksansız antrasiklin kullanan hastalarda karboplatin kullanımı önemli.
BRCA ilişkili üçlü negatif veya luminal metastatik hastalıkta genetik danışmanlık ve BRCA testi yapılması hasta ile konuşulmalı özellikle sonuçların klinik çalışmaya veya tedaviye etkisi olacaksa.
Beyin metastası olan HER2 pozitif hastalarda stabil eksta kranyal hastalıkta sistemik tedavi değişmemeli. Beyinde metastaz tek bölgede ise kemoterapi hastalığın seyrini değiştirir mi bilinmiyor ve eğer ara verilmiş ise tekrar transtuzumaba başlanması öneriliyor.
Metronomik kemo (düşük doz ve daha sık, örnek günlük) hızlı cevap gerektirmeyen hastalarda uygun bir seçenek olabilir.
Multi gen paneli metastatik hastalıkla yararlı değil ve sadece araştırma ortamında kullanılmalı.
Destek ve palyatif tedavide, kanser kökenli yorgunluk, nötropeni, pnömonitis, stomatis/mukozit, nefes darlığı, kusma, bulantı, Mtor ajan hormon tedavi toksitisitesinde yeni açıklamalar var.
Eklenen 2 yeni tanım: 1-Oligometastatik hastalık (az hacimli ve aktif remisyonla sonuçlanabilen tedavi) ve pek çok kronik rahatsızlığı olan hastalar.
Kaynak:
